Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук
Чеботков Анатолий Алексеевич
Новая форма медико-социального обслуживания - МФРЦ
Указания на возможности неблагоприятного влияния больничной среды на течение заболевания имелись уже в работах психиатров XIX века, что отмечено в работах Н.Н. Баженова (1909), Ю.В. Каннабиха (1929), М.Я. Греблиовского (1968). Мнение о вреде длительной госпитализации отмечали В. Тризингер (1867); С.С. Корсаков (1887); Е. Kraepelin (1910); Н. Simon (1927), что подтверждается в настоящее время работами многих отечественных и зарубежных психиатров [Д.Е. Мелехов (1965); И.А. Полищук (1969); Е.Д. Красик (1971); М.М. Кабанов (1972); H. Brill, J. Glass (1965), P. Zorawick (1966); H. Hafner (1968)].
В. H. Мясищев (1958) пишет, что помещенный в условия насильственной бездеятельности больной «захватывается своим болезненным процессом». Автор видит в трудовой и социотерапии радикальное средство борьбы с психиатрическим госпитализмом.
Б. Д. Лысков (1973), изучая клинику и структуру изменений личности при прогредиентных психозах, отмечает, что основу снижения уровня личности по эндогенному типу составляет угасание психической деятельности. Происходит нарушение нормального онтогенетического развития личности («регресс личности», по А. В. Снежневскому, «социальная смерть» - по А.Д. Зурабашвили). Личность теряет свои определяющие, наиболее существенные качества: способность вступать в интерперсональные, социальные отношения, за исключением одной роли - существовать за счет общества.
Многие исследователи отмечают, что вследствие длительной изоляции в психиатрическом стационаре возникают предпосылки для социальной и профессиональной дезадаптации больных, составляющие существенное препятствие для эффективной реабилитации [С. Г. Жислин (1939, 1973); Д. Е. Мелехов (1963); Д. М. Кабанов (1965,1968); В. М. Воловик (1971); В.А. Гарнис (1971); Отчет передвижного семинара ВОЗ, (1967); J.K. Wing (1964, 1968); K. Weisse (1968); W. Simon (1969); P. Burwill, M. Mittelman (1971)].
Вопрос о предупреждении госпитализма тем более актуален, что пока еще не отмечается тенденции к уменьшению числа больных, нуждающихся в лечении в психиатрических стационарах [Б. Д. Петраков (1969); Н.А. Демидов (1975)].
Д. Е. Мелехов (1965), прослеживая опыт психиатрии англосаксонских стран за два десятилетия, подтверждает, что длительное содержание психически больных в стенах больницы непосильно для бюджета и вредно для больного, так как в отрыве от стимулирующих влияний общественной жизни и труда создаются самый неблагоприятные контингенты «хроников».
В.А. Петросян в диссертации (2004) показывает, что в условиях психоневрологических интернатов средовая ситуация характеризуется признаками, определяющими формирование «синдрома госпитализма». К этим признакам относятся: монотонный образ жизни, ограниченность связей с внешним миром, бедность впечатлений, скученность и недостаток жизненного пространства, зависимость от персонала и слабый уровень контроля собственной жизнедеятельности, отсутствие интимного уюта и регламентированность деятельности учреждения.
Однако структура синдрома госпитализма складывается не только из явлений жизненной дезадаптации и личностных изменений самого больного. В результате длительного стационирования существенно меняется отношение к больному его близких, обслуживающего персонала, что, в свою очередь, создает новые предпосылки для еще более выраженного социального снижения личности больного [U. Gruss, O. Bach (1974). Именно поэтому для преодоления последствий длительной изоляции в стационаре существенное значение имеет одновременное воздействие на больного «его личными усилиями и усилиями врача, а также с помощью семьи и общества» – «реинтегративная» терапия [J. Howells (1963), «бифокальная» реабилитация по И.Темкову,(1974).
Целью разнообразных реабилитационных мероприятий является восстановление утраченных либо приобретение новых жизненных навыков, восстановительная терапия - “ортопсихиатрия». В связи с этим большое значение придается использованию различных видов групповой и индивидуальной психотерапии, психопедагогической работе, принципу самоуправления больных. Многие авторы подчеркивают, что обстановка «старых» психиатрических больниц с традиционным режимом и персоналом в настоящее время неприемлема и нуждается в существенной реорганизации [Ю. И. Полищук, 1969; Р.А. Наджаров,1969; М.А. Мазур, 1970; Е.Д. Красик, 1971; М.М. Кабанов,1972; А.И. Потапов,1975; R. Skodowa, 1959; D. Watt, М. Jones, 1966; Н. Hafner, 1968].
Возможно, наилучшим способом предотвратить нежелательные последствия госпитализации было бы упразднение самой госпитализации, что на современном этапе развития психиатрии, конечно, невозможно. Так называемая «психиатрия без коек», по словам Е. Венцовского (1974), остается, к сожалению, только мечтой, которую нельзя реализовать. В связи с этим наиболее приемлемым выходом из создавшегося положения представляется, с одной стороны, дальнейшее развитие и совершенствование внебольничной психиатрической помощи, а с другой стороны, поиски новых, более эффективных способов предупреждения и преодоления госпитализма.
Вопросам развития внебольничных психиатрических учреждений посвящено множество исследований отечественных и зарубежных психиатров [Л.И. Кудинов, 1958; Г.В. Зеневич, 1958; Э.А. Бабаян с соавт., 1964; Е.Д. Красин, 1965; В.В. Колтун, 1971; М.М. Кабанов, 1971; Г.В. Зеневич, 1974; J. Bierer, 1965; L. Grinspoon, 1962].
Одним из главных преимуществ внебольничной психиатрической помощи является отсутствие депривации, угрозы госпитализма и оптимальные условия для реинтегративной терапии [М.М. Кабанов, 1972].» В плане реабилитации больных с затяжным течением заболевания особое значение имеет использование специальных учреждений промежуточного типа — гостиниц, пансионатов, стационаров на дому, специальных общежитий, дневных стационаров и ночных профилакториев. Организация таких подразделений внебольничной психиатрической помощи, впервые предложенная советскими психиатрами, в настоящее время получила большое распространение и в зарубежной психиатрии [И. Н. Белов, 1969; М.А. Мазур, 1970; S. Skoda, 1968; D.Walcar, 1967; G.Kuhne, 1974].
Значительный опыт в организации промежуточного этапа реабилитации больных с затяжным течением психических заболеваний накоплен региональными психиатрами [А.И. Потапов, 1975; М.П. Петров, 1975; Е.Д. Красик, 1974; А.Л. Шмилович, 1974]. Однако прежде чем длительно стационированные больные получают возможность для перевода хотя бы на промежуточный этап реабилитации, необходимо проведение целого ряда специальных мероприятий внутри стационара, направленных на уменьшение или преодоление выраженных последствий длительной госпитализации.
По данным Л. И. Когана (1971), среди больных, находящихся в загородных стационарах, у 30% длительность непрерывного стационирования составляет более 10 лет.
Р.Я. Марьянчик (1974) в своих исследованиях показал, что больные с хроническими и непрерывно текущими формами психических заболеваний, со значительным дефектом и снижением работоспособности в большинстве своем могут быть выписаны (по психическому состоянию), но находятся в стационаре из-за утраты прежних социальных связей. Такие больные составляют 25% от числа госпитализированных, а А.И.Потапов (1975) установил, что в последние годы число больных шизофренией с длительными сроками стационирования не имеет существенной тенденции к уменьшению, несмотря на широкое применение комплексных реабилитационных мероприятий. В связи с этим важным аспектом изучаемой проблемы является определение предела эффективности существующих форм и методов реабилитации. Проведенные рядом психиатров исследования не позволяют подтвердить в условиях достаточно больших регионов оптимистические сообщения «о положительном опыте по ликвидации хронизации в отдельных больницах». Даже при наличии совершенной дифференцированной психиатрической помощи и клинически обоснованной системы реабилитационных мероприятий не всегда подтверждается тезис экспертов ВОЗ о том, что «в настоящий момент любой больной может быть подведен к двери психиатрической больницы».
В нашем интернате предложена новая форма оказания медико-социальной помощи – МФРЦ. В своей работе мы совместили преимущества стационара с положительными факторами амбулаторного обслуживания больных.
Многофункциональный реабилитационный центр (МФРЦ) создан с целью оказания комплексной медико-социальной помощи на платной основе инвалидам в возрасте от 18 лет, страдающих психическими расстройствами, сохранившими способность к самообслуживанию и обучению элементарным бытовым и трудовым навыкам, и рассчитано на обслуживание 15 клиентов в день.
Основной формой пребывания в МФРЦ является дневная, полустационарная форма.
Платное медико-социальное сервисное обслуживание клиентов в МФРЦ включает в себя необходимый надлежащий медицинский и социальный уход и сопровождение: предоставление медицинских услуг, психологов, воспитателей, инструкторов по музыке и адаптивной физкультуре. Пребывание в МФРЦ включает организацию питания и отдыха, привлечение к посильной трудовой деятельности и поддержание активного образа жизни, возможность получения социально-бытовых и психосоциальных навыков, необходимых для возвращения в домашние условия или приобретения способности к частичному самообслуживанию и жизнеобеспечению.
Основной целью МФРЦ является обучение наших клиентов основам и принципам самообслуживания, возможность адаптации в обществе, обеспечения элементарных жизненных потребностей. Кроме того, занятия в МФРЦ призвано снизить стрессовую нагрузку на психику человека, помочь ему восстановить душевную гармонию и приостановить разрушение нервной системы лиц, страдающих психическими расстройствами.
МФРЦ оказывает следующие виды услуг:
Социальные услуги:
- социально-психологическая реабилитация;
- социально-педагогическая реабилитация;
- социо-культурная реабилитация;
- социально-трудовая реабилитация;
- физкультурно-оздоровительные и спортивные мероприятия;
- психологическая помощь и консультирование;
- социально-средовая реабилитация;
- обучение навыкам самообслуживания, поведения, самоконтроля, общения.
Медицинские услуги:
- оказание доврачебной помощи;
- организация на базе ГБУ ПНИ № 22 возможных лечебно-оздоровительных мероприятий в рамках индивидуальной программы реабилитации и абилитации (ИПРА).
Услуги по организации питания:
- обеспечение двухразовым горячим питанием (обед, полдник).
Правовые услуги:
- помощь в оформлении документов, исключая случаи оформления документов, затрагивающих права и интересы третьих лиц.
- консультирование по вопросам социального обслуживания.
Деятельность МФРЦ осуществляется во взаимодействии с другими структурными подразделениями ГБУ ПНИ № 22, управлениями социальной защиты населения города Москвы, психоневрологическими диспансерами, психиатрическими больницами, учреждениями медико-социальной экспертизы, органами исполнительной власти и иными организациями.
Для оказания услуг МФРЦ ГБУ ПНИ № 22 располагает необходимым оборудованием и штатом сотрудников согласно утверждённому в установленном порядке штатному расписанию. При необходимости в штатное расписание (в пределах установленного фонда оплаты учреждения) могут вводиться дополнительные должности специалистов.
В соответствии с основными функциями и задачами МФРЦ структурно входит в службу социального обслуживания и реабилитации интерната.
Общий контроль за деятельностью подразделения возлагается на директора ГБУ ПНИ № 22.
