Заслуженный врач РФ кандидат медицинских наук
Медико-социально-психологическая помощь пожилым людям
в период адаптации и реабилитации
А.А. Чеботков – Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук.
Е.В. Морозова – кандидат психологических наук, медицинский психолог высшей категории.
Общеизвестно, что, начиная с 80-тых годов прошлого столетия, произошли выраженные демографические сдвиги в сторону заметного постарения населения нашей страны. Неизбежным следствием этого явления стало увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста с нарастанием заболеваний, сопутствующих ему, в том числе и психических.
Статистика показывает, что свыше 45% психически больных пожилого и престарелого возраста нуждаются в размещении в стационарных учреждениях системы социальной защиты населения. Этот факт неизбежно ставит перед сотрудниками интерната задачи, связанные с организацией рационального ухода и обслуживания данного контингента инвалидов, с решением вопросов адаптационного и реабилитационного характера.
Весь персонал интерната направляет свои усилия на достижение целей по устранению адаптационного стресса у новичков, нормализацию отношений с другими проживающими, созданию новых социальных связей и полноценного взаимного общения.
В процессе стационарного наблюдения за проживающими, медицинский персонал изучает клинические, индивидуальные, личностные и возрастные особенности каждого человека с участием широкого круга специалистов: психиатра, невролога, терапевта, психолога, воспитателя, инструктора по трудотерапии и ЛФК, - с целью определения выраженности дефекта, степени функциональных возможностей, личностных установок и предпочтений. Это все делается для того, чтобы создать микросоциальную среду для обеспечиваемых на многие годы их совместного проживания.
Роль психолога в этих условиях сводится к выявлению и развитию у проживающих следующих личностных особенностей:
а) совместимость в коллективе;
б) предпочтительность во взаимоотношениях;
в) наличие стремления к взаимному обогащению;
г) выработке новых социальных и психологических связей в процессе общения, для успешной адаптации и реабилитации.
Психолог, используя индивидуальный подход к каждому проживающему, должен подобрать из многообразия форм и методов психологической работы только присущий данному проживающему рецепт коллективного характера взаимоотношений. Но прежде, чем дать рекомендации по возможной реабилитации, психолог и врачи должны разработать поливариантный прогноз реабилитации на основе функционального диагноза с учетом имеющегося психосоматического дефекта обследуемого.
Как показывает опыт, наибольшая эффективность лечебных и трудовых процессов была достигнута в тех случаях, когда в микросоциуме определялся лидер, в структуре личности которого имелись такие черты характера, как стремление к коллективному общению и познавательный интерес.
С этой целью нами был проведен анализ проживающего контингента по результатам анкетирования, по выявлению личностных особенностей, способности к адаптации и расположенности к индивидуальному или коллективному труду или творчеству, а используя разнообразие форм и методов психологической работы с проживающими, мы наметили пути их реабилитации.
Цель нашего исследования:
- Создание психологического комфорта для проживающих в адаптационный период.
- Формирование приемлемой жизнедеятельности в специфической среде интерната и приобщение проживающих к “реабилитационной терапии.”
- Оказание психологической помощи родственникам проживающего в осознании и понимании происходящего (разъяснение симптомов и природы болезни, возможность обсуждения процесса умирания).
Все проживающие в нашем интернате являются инвалидами I и II группы: I – 107 человек (19,5%), II – 438 человек (80,0 %), 3 человека - не имеют инвалидности (0,5%), из них: недееспособных – 239 человек (43,6%) и дееспособных – 309 человек (56,4%).
Группы инвалидности |
Мужчин (человек), % |
Женщин (человек), % |
Всего (человек), % |
I группа |
70 (12,7) |
37 (6,8) |
107 (19,5) |
II группа |
293 (53,5) |
145 26,5) |
438 (80,0) |
По полу проживающие распределились так: мужчин - 364 человека (66,4 %), женщин – 184 человека (33,6 %).
Возраст проживающих распределился следующим образом:
Возраст проживающих (лет) |
Мужчин (человек), % |
Женщин (человек), % |
ВСЕГО (человек), % |
18-35 |
52 (9,5) |
16 (2,9) |
68 (12,4) |
36-55 |
142 (25,9) |
52 (9,5) |
194 (35,4) |
56-59 |
42 (7,6) |
21 (3,8) |
63 (11,4) |
60-74 |
114 (20,8) |
70 (12,7) |
184 (33,5) |
75-79 |
9 (1,6) |
15 (2,7) |
24 (4,3) |
80-89 |
5 (0,9) |
10 (1,8) |
15 (2,7) |
ВСЕО: |
364 (66,4) |
184 (33,6) |
548 (100) |
Из приведенных данных видно, что лиц мужского пола в интернате больше на 32,8% чем женского, а лица пожилого возраста (старше 60 лет), составляют 40,5 %.
По степени выраженности интеллектуального дефекта весь контингент проживающих распределился таким образом:
- легкий – 8 человек (1,6 %),
- выраженный - 53 человека (9,6%),
- тяжелый - 257 человек (46,9%),
- глубокий - 230 человек (41,9%).
По виду и способу транспортабельности:
Транспортабельность |
Мужчин (человек), % |
Женщин (человек), % |
Всего (человек), % |
-ходят самостоятельно |
294 (53,6) |
69 (12,6) |
363 (66,2) |
-лежачие (из них): |
70 (12,8) |
115 (21,0) |
185 (33,8) |
-колясочники |
18 (15,7) |
8 (7,0) |
26 (22,7) |
По нозологической принадлежности проживающие интерната распределились следующим образом:
Нозологические формы |
Мужчины (человек), % |
Женщины (человек), % |
ВСЕГО (человек), % |
Всего имеют психические заболевания: |
364(66,4) |
184 (33,6) |
548 (100) |
-шизофрения |
206 (37,7) |
110 (20,0) |
316 (57,7) |
-эпилепсия |
6 (1,1) |
9 (1,7) |
15 (2,8) |
-олигофрения в степени дебильности |
26 (4,7) |
10 (1,8) |
36 (6,5) |
-олигофрения в степени имбецильности и идиотии |
33 (6,0) |
13 (2,4) |
46 (8,4) |
-органическое поражение ЦНС |
93 (16,9) |
42 (7,7) |
135 (24,6) |
В зависимости от устойчивости или преобладания процессов возбуждения и торможения нейродинамики коры головного мозга, все разнообразие аффективных, эмоционально-волевых, апатических или дисфорических расстройств у проживающих интерната можно схематически представить следующим образом:
а) устойчивый или уравновешенный тип - 74 человека (13,5%),
б) с преобладанием процессов возбуждения (гипертимный тип) - 189 человек (34,5 %),
в) с преобладанием процессов торможения - 98 человек (17,9 %),
г) сложный тип (сочетание выраженного интеллектуального дефекта с наличием различных невротических расстройств) - 105 человек (19,1%),
д) психопатоподобный тип (выраженные поведенческие расстройства в структуре олигофренического, шизофренического и органического дефекта личности) - 82 человека (15,0 %).
В нашем интернате, по заключению врача, рекомендовано заниматься трудовой реабилитационной деятельностью 61 проживающему. Все они инвалиды II группы, дееспособные. Возрастной ценз: от 30 до 60 лет.
При проведении анкетирования по выявлению хобби, пристрастия и предпочтения проживающих, их интересы выразились следующим образом:
№ п/п |
Наименование мероприятия |
Количество человек |
% |
1 |
-прослушивание музыки |
472* |
86,1 |
2 |
-коллективные игры или (совместная работа, чтение) |
291* |
53,1 |
3 |
-индивидуальное творчество (вязание, вышивание, рисование, чтение) |
166* |
30,3 |
4 |
-нет предпочтений |
176 |
32,1 |
* - проживающие, высказавшие несколько предпочтений
По нозологическим формам эта группа представлена следующим образом:
Нозологические формы |
Мужчины (человек), % |
Женщины (человек), % |
ВСЕГО (человек), % |
-шизофрения |
12(19,7) |
11(18,0) |
23(37,7) |
-эпилепсия |
2(3,3) |
- |
2(3,3) |
-олигофрения в степени дебильности |
12(19,7) |
2(3.3) |
14(23,0) |
-органическое поражение ЦНС |
18(29,5) |
4(6,5) |
22(36,0) |
ВСЕГО: |
44(72,2) |
17(27,8) |
61(100) |
По полученным результатам обследования проживающих, психологом были подобраны разнообразные психотерапевтические методики, с учетом контингента интерната, такие как арттерапия, ароматерапия и цветотерапия. Остановимся более подробно на каждой из этих методик.
Арттерапия – это лечение и коррекция состояния изобразительным искусством. Она включает в себя такие направления, как рисуночная терапия, библиотерапия, музыкотерапия, танцтерапия, кинотерапия и куклотерапия. Арттерапия работает с продуктами творчества самого проживающего (рисунки, вышивки, лепка) и с уже готовыми произведениями (коллекционирование рисунков, картин, книг, кассет с фильмами). Арттерапия показана в случаях тяжелых эмоциональных нарушений, при трудностях в общении, замкнутости и стеснительности.
При рисуночной терапии, раскрывается внутреннее настроение человека, его чувства. Рисунок помогают абстрагироваться от рутинных повседневных мыслей и дел, а выбор цветовой гаммы – полнее и глубже осознать окружающий и раскрыть внутренний мир автора.
Библиотерапия – направлена на улучшение состояния читателя, способствует его духовному росту, обогащения словарного запаса, улучшению пониженного настроения и избавление от отрицательных эмоций. Эта методика может использоваться как в индивидуальной, так и в групповой работе в адаптационный период, при коллективном прочтении книги.
Музыкотерапия – очень важный метод использования музыкального произведения для нормализации расстройств нервной системы. В связи с тем, что в организме человека все процессы происходят ритмично, а при заболевании этот ритм нарушается, то музыка, как ритмичный раздражитель, помогает их стимулировать, настраивать и восстанавливать обычный здоровый ритм. Очень хорошее сочетание музыкотерапии с ароматерапией.
Ароматерапия – это мир окружающих нас запахов, наука и искусство влияния ароматов на психическое и физическое состояние проживающих. Её чаще всего используют на групповых занятиях. Ароматы повышают устойчивость к переутомлению, раздражительности, депрессии, помогают саморегуляции и совершенству личности.
При посещении любого интерната всегда обращаешь внимание на многообразие в комнатах у проживающих детских игрушек (куклы, зверушки). Мы в интернате использовали метод куклотерапии как способ помочь поступившему проживающему выразить себя в новом коллективе, выбрав для себя роль одного из героев русских народных сказок: колобок, волк, медведь, лиса, заяц и т.д. При этом выбранный человеком персонаж работает как проективный образ, помогая в раскрытии латентных свойств личности.
Помимо психических нарушений, у проживающих отмечались различные по характеру и степени выраженности аномалии развития и соматоневрологические расстройства, которые в еще большей степени ухудшают их психологическую адаптацию и социально-трудовой прогноз.
Поэтому мы все эти расстройства разделили на две большие группы:
а) лица с врожденными аномалиями развития; включающие в себя анамалии развития костно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата, пороки развития сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции и аномалии развития органов зрения и слуха.
б) приобретенные поражения; включающие сосудистые нарушения в области нижних конечностей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и эндокринной системы, кожи.
При этом у одного больного можно наблюдать несколько врожденных и приобретенных расстройств. Наибольшая частота сочетанных расстройств наблюдалась у больных с синдромом Дауна.
Известно, что длительное нахождение в условиях пассивности, бездеятельности, в общении с себе подобными, в отрыве от здорового окружения, в условиях гиперопеки со стороны персонала интерната ведет к угнетению активности и тем самым тормозит развитие потенциальных возможностей проживающих.
Если для проживающих других нозологических форм (шизофрения, эпилепсия, органическое поражение головного мозга), имевших хотя бы какой-то жизненный опыт, длительное нахождение в условиях психиатрических стационаров (больница, интернат) ведет к возникновению и развитию явлений “госпитализма,” и как следствие, - снижение энергетического потенциала личности, то для контингента умственно отсталых – это форма пожизненного существования, а значит для психолога стоят совершенно другие задачи в плане разработки медико-психологических программ и форм психологической работы с проживающими.
В своей работе мы руководствуемся положением отечественной психологии и психиатрии о том, что процесс формирования личности (его социализация), равно как и процесс реадаптации инвалида (ресоциализации), возможен только в ходе целенаправленной деятельности. В связи с тем, что само понятие “деятельность” многопланова и выступает в различных формах, таких как “преобразовательная,” “целостно-ориентировочная“ и “коммуникативная,“ то применительно к проживающим интерната критерии оценки их деятельности это: отношение к окружающему, способность к самообслуживанию, способность усваивать трудовые навыки и участвовать в трудовом процессе.
В своей работе мы исходим из того, что методологической основой современной концепции реабилитации явился так называемый “системный подход,” сущность которого сводится к тому, что любое явление или процесс рассматриваются как сложная система, все компоненты которой взаимосвязаны, а функции подчинены одной задаче –достижению конечной цели. С позиции системного подхода реабилитация – это система научной и практической деятельности, направленной на восстановление и формирование личностного и социального статуса проживающего в новых для него условиях, путем комплексного воздействия медицинских, социальных, психологических, педагогических, правовых и других методов и средств.
Объектом реабилитации, в нашем случае, является личность проживающего, во всех её многообразных проявлениях и связях. Многообразные проявления, в данном случае, выполняют роль многочисленных психосоматических диагнозов, а связи – это остатки тех былых многочисленных социальных коммуникативных связей, которые человек имел до помещения в стационар.
Частичное или полное восстановление личностного и социального статусов не мыслимо без восстановления профессиональных навыков, но восстановление способности к профессиональному труду это всего лишь этап в процессе реабилитации, за которым следует восстановление социальной значимости проживающего, вначале в микросоциуме (в палате, в отделении), а затем - в коллективе и обществе. При таком понимании поставленных задач, реабилитация выступает как процесс развивающийся во времени. В этом случае понятие реабилитация приложимо ко всем формам лечебной и социально-восстановительной работы в условиях психоневрологических интернатов.
Особо хочется обратить внимание всего медицинского персонала и психологов на оказание психологической помощи родственникам проживающего в осознании и понимании происходящего, как в период адаптации к проживанию в интернате, так и в последующий многолетний период проживания, с разъяснением симптомов и природы болезни этого периода жизни и возможностью обсуждения процесса старения и умирания.
Задачи психолога при работе с родственниками носят разноплановый характер: это и оказание эмоциональной поддержки, налаживание межличностных отношений, обучение родственников адаптивно-коррекционному поведению с больным. Социальная поддержка родственников психически больного проживающего включает целый комплекс мероприятий, касающихся проблем их самостоятельного проживания, интеграции с медицинским персоналом интерната в вопросах социальной адаптации, лечения и последующей реабилитации.
Приступая к работе с проживающим, необходимо обсудить с человеком, осуществляющим уход за больным, все особенности характера поступившего, выделить поведенческие особенности, положительные качества и достоинства. Это поможет уменьшить иерархию задач в реабилитационный период и наметить ближайшую и отдаленную перспективу в индивидуальных и групповых взаимоотношениях. Если на начальных этапах госпитализации родственники еще проявляют какую-то заботу и внимание к своим членам семьи, то через некоторое время у некоторых родственников контакты становятся все более формальными, возникает психологическая отгороженность, усталость и безразличие, и посещение проживающих прекращается. Другой вариант – гиперопека, повышенный уровень требований, бесконечно задаваемые одни и те же вопросы относительно причины заболевания и “новых” методов лечения. Психолог должен разработать рекомендации для медицинского персонала по работе с проживающим и его родственниками, чтобы требования с их стороны, были адекватны состоянию и возможностям проживающего. При работе с конфликтными родственниками каждый медицинский работник должен показать свою заинтересованность в разрешении возникшего спорного вопроса, сохранять чувство собственного достоинства и защищать честь учреждения, в котором он работает, а при возможности информировать руководство и администрацию учреждения для локализации конфликта.
Выводы:
1. Правильная профилизация проживающих и четкая организация их режимов содержания способствует улучшению культурного обслуживания, позволяет расширить использование культурно-просветительных средств индивидуального и группового пользования, а также применение психологических методов, направленных на улучшение адаптации и реабилитации.
2. Применительно к проживающим с выраженными дементными состояниями, наиболее эффективными являются индивидуальный и коллективный (групповой) способ проведения трудовых процессов из 4-5 человек, когда каждый выполняет индивидуальное задание, состоящее из одной или нескольких (2-3) операций, одного и того же вида работы. В подобных случаях положительную роль играют элементы наглядности и подражания. Понимая, что соседи выполняют аналогичную работу, больные становились спокойнее, более общительными, улучшался контакт между ними, что способствует восстановлению социальных связей, утраченных проживающими в процессе длительного заболевания и лучшей адаптации.
3. Проведение реабилитационных мероприятий с проживающими способствует выработке правильного режима распределения времени в течение дня, улучшает ориентировку больных во времени, месте и окружающей обстановке. Все это упорядочивает поведение проживающих, делает их более собранными и опрятными, что в свою очередь облегчает работу персонала по привитию им санитарно-гигиенических навыков и элементов самообслуживания.
4. Процесс общения с родственниками проживающего, реализуется на нескольких уровнях а) деловой уровень – в рамках профессиональной компетентности и принятых медицинских нормах б) информационный уровень – включает все сведения, которые врач может сообщить родственникам в настоящее время, при достигнутом уровне доверия в) уровень действия – тесно связан с предыдущими двумя и предполагает совместное общение в процессе оказания ухода и лечения проживающего. На этом уровне, как и на предыдущих, очень важно проявлять к родственникам искренность, заботу и внимание г) духовный уровень – уровень межличностных отношений с родственниками предполагает стремление достигнуть полного взаимопонимания и сопереживания, когда возможно обсуждение самых сокровенных надежд, желаний и сомнений, ожидания эффекта от лечения и прогноза на будущее.