Врач-невролог
Падения у лиц пожилого возраста, проживающих в условиях психоневрологического интерната.
Социальная значимость данной проблемы очень высока. К сожалению, падения у лиц пожилого и старческого возраста возникают часто, не зависимо от условий их проживания и риск падений повышается с увеличение возраста. По статистическим сведениям падение хотя бы один раз в год встречаются у 30 % лиц в возрасте 65 лет и старше, а у половины их них чаще, чем один раз в год. Наиболее подвержены падениям люди в возрасте 75 лет и старше. Среди проживающих в условиях психоневрологических интернатов и среди пациентов находящихся в домах престарелых и больниц, падения в течение года отмечаются в 40-60% случаев, а повторные падения до 46 % случаев. В результата падений 6% случаев нуждается в экстренной медицинской помощи, так как сопровождаются тяжелыми повреждениями – переломами проксимальных отделов бедренной и плечевой костей, дистальных отделов рук, реже-костей таза, позвонков, а также возможны повреждения мягких тканей и головы, субдуральная гематома.
Переломы костей часто возникают у пациентов с деменцией, в структуру которой входят расстройства зрительно-пространственных функций, нарушения равновесия в покое и при ходьбе, а также интеллектуальные расстройства не позволяющие правильно оценивать потенциально опасные в плане падений ситуации. Часто переломы у лиц пожилого и старческого возраста могут быть обусловлено общим похуданием и артропатиями, преимущественно нижних конечностей. Также наблюдаются при нарушенных двигательных функций (парезы, атаксии) вследствие перенесенного инсульта. Около 40% пациентов, перенесших инсульт, испытывают падения на первом году после заболевания. Для поддержания равновесия тело использует комбинацию из трех систем: зрение, вестибулярную систему и соматосенсорные стимулы. Вестибулярный аппарат следит за изменениями движений головы по отношению к силе тяжести. Он включает в себя две части: центральной системы (головной мозг) и периферической системы (во внутреннем ухе). Инсульт поражает центральную систему, что может проявляться головокружением. Но основным фактором риска развития переломов при падениях является остеопороз.
Остеопороз-это болезнь, которая характеризуется низкой массой костей и структурным ухудшением костной ткани, которая ведет к увлечению подверженности переломам, главным образам бедра, позвоночного столба и запястья. К 2050 году число переломов бедра, как ожидается, увеличится в три-четыре раза, по сравнению с 1990 годом. Причинами первичного остеопороза до 85% случаев составляют постменопаузальный и сенильный остеопороз. Вторичный остеопороз возникает при эндокринологических и гастроэнтерологических заболеваниях болезней почек, крови, после хирургических вмешательств. Факторами риска являются курение, злоупотребление алкоголем и чрезмерное употребление кофеина.
Основные рекомендации научной группы ВОЗ для лечебных учреждений, работников систем здравоохранения и населения в целом:
- поддерживать физически активный образ жизни и находится достаточное время под воздействием солнечного света;
- избегать курения и употребления большого количества алкоголя;
- следить за тем, чтобы уровень приема кальция с пищей соответствовал рекомендованному уровню в данной стране;
- поддерживать соответствующий вес тела.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПАДЕНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
- Нарушение поддержания равновесия.
- Нарушения ходьбы.
- Патология суставов.
- Нарушения зрения.
- Ортостатическая гипотензия.
- Нарушение когнитивных функций.
- Депрессия.
- Прием транквилизаторов, антидепрессантов, бензодиазепиновых производных, гипотензивных препаратов.
- Одновременный прием пациентом 4-х и более лекарственных препаратов.
- Риск падений возрастает при остром развитии или обострении хронически протекающих соматических и неврологических заболеваний.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПАДЕНИЙ У ПОЖИЛЫХ
Острые состояния:
- Эпилепсия.
- Обмороки.
- Гиповолемия вследствие дегидратации или кровопотери.
- Аритмии.
- Электролитные расстройства различного генеза.
- Острые нарушения мозгового кровообращения.
- Состояния, сопровождающиеся гипертермией.
- Обострение хронических заболеваний.
Хронический состояния:
- Сенсорные расстройства различного генеза.
- Снижение зрения (катаракта, глаукома, макулярная дистрофия).
- Вестибулярная дисфункция.
- Паркинсонизм.
- Хронические цереброваскулярные расстройства (дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция).
- Парезы различного генеза.
- Деменции различного генеза.
- Полиневропатии.
- Миелопатия.
- Ятрогенные причины падения.
- Артропатии, деформации стоп.
- Синдром опасения повторных падений.
Рассмотрим отдельно как одну из важных причин падений ортостатическую гипотензию, т. к. 20 % падений с 65 до 75 летнего возраста и 30 % в возрасте 75 лет и старше, обусловлены именно ей. При быстром вставании под действием силы тяжести до четверти объема крови (от 500 до 1000 мл) депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей, что приводит к падению сердечного выброса и снижению АД. У здоровых людей систолическое АД снижается на 5-10 мм рт.ст., а диастолическое АД повышаться на 5-10 мм рт.ст., ЧСС увеличивается на 10-25 ударов в минуту, что обеспечивает компенсацию этим изменениям и церебральный кровоток не страдает. Данный компенсаторный механизм не срабатывает в основном при соматической, неврологической патологии, приеме лекарственных препаратов (противопаркинсонические препараты, нитраты).
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ
Первичные вегетативные расстройства:
- Вегетативные нарушения при наследственных заболеваниях.
- Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона.
- Семейная дизавтономия.
- Дефицит допамин-бета-гидроксилазы.
Вторичные вегетативные нарушения:
- Хронический алкоголизм.
- Сахарный диабет.
- Порфирия.
- Амилоидоз.
- Различные опухоли.
- Дефицит витаминов В 1 и В 12.
Невегетативные нарушения:
- Гиповолемия.
- Нарушение регуляции гомеостаза.
- Лекарственные препараты (гипотензивные препараты, диуретики, инсулин, антидепрессанты).
Нарушение равновесия в покое и ходьбы обусловленные наличие сосудистой патологии головного мозга занимает ведущее место у проживающих в условия интерната. По мере прогрессирования цереброваскулярных заболеваний падения становятся частыми и в большинстве своем возникают при отсутствии внешних факторов, так как возникает структурный распад функциональной статолокомоторной системы в результате грубых нарушений программного контроля (апраксия ходьбы). Апраксия ходьбы часто возникает у больных с субкортикальным типом деменции.
ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АПРАКСИИ ХОДЬБЫ
- Нарушения поддержания равновесия.
- Нарушение локомоции.
- Неадекватное существующим условиям осуществление постуральных реакций.
- Трудности при попытке остановиться или изменить направление движения.
- Наличие избыточных движений, мешающих ходьбе.
При ЦВБ и сосудистой деменции нарастание когнитивных расстройств сопровождается двигательными нарушениями, такими как пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые нарушения, нарушения статики и ходьбы, связанные с поражением лобных долей, подкорковых структур и их связей, постуральные расстройства.
Таким образом, необходимы мероприятия уменьшающие риск падения у лиц пожилого возраста проживающих в ПНИ:
- Общие и индивидуальные программы тренировки равновесия и ходьбы, физические упражнения, направленные на повышение сил мышц и улучшения баланса тела, повышение гибкости мышц, улучшение подвижности суставов, профилактика болевых синдромов и контрактур.
- Уменьшение числа потенциально опасных в плане возникновения падения факторов (недостаточная освещенность в помещениях, неровный пол, скользкий пол).
- Оборудование поручнями для поддержки.
- Ношение обуви или тапочек, плотно прилегающих к ноге.
- Отмена или уменьшение дозы лекарственных препаратов.
- Комплексная оценка существующих факторов риска с их последующей индивидуальной коррекцией.
- Психологическая реадаптация к психофизическим и социальным изменениям.
- Обучение навыкам самообслуживания, возможно с применением специального оборудования
- Компенсация или восстановление утраченных функций, борьба со спастикой или плегией.
- Компенсация нарушений чувствительности обучение правилам безопасности при ее наличии.
- Нахождение достаточного времени под воздействием солнечного света.
- Избегание курения, поддержание соответствующей массы тела.
- Надлежащее питание.
- Соответствующее лечение в зависимости от диагноза и стадии заболевания.
- Своевременное лечение хронических форм заболеваний.
Все сотрудники интерната обучены методам ухода и общения с проживающими и делают все возможное для предотвращения падений.
Список литературы:
- Дамулин И.В. Падения у пожилых. Москва 2005 г.
- Брыжахина В.Г. ,Дамулин И.В. Статолокомоторные нарушения у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией и сосудистой деменцией. Вестн.практ.неврологии.2003. №7.
- Брыжахина В.Г.,Дамулин И.В.,Яхно Н.Н. Нарушения ходьбы и равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии. Невролог.журн. 2004 т.9.№2.
- Дамулин И.В.,Жученко Т.Д., Левин О.С. Нарушение равновесия и походки у пожилых.Достижения в нейрогериартрии. Под ред. Н.Н.Яхно,И.В.Дамулина М.1995
- Маличнко С.Б, Колосова И.Р., Варежкина И.А. Первичный остеопороз: взаимосвязь патологии костной м сердечно-сосудистой системы у пожилых. Consilium Medicum.2004 Т 6 № 12
- Насонов Е.Л. Проблемы остеопороза у мужчин. Русск.мед.журн.2004 Т.11.№23.
- Рожинская Л.Я. Роль кальция и витамина Д в профилактике и лечении остеопороза. Русск.мед.журн.2003 Т.11. № 5.
- Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериартрии. Достижения в нейрогериартрии . Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин М., 1995.
- М.Р.Нодель Физическая реабилитация пациентов с болезнью Паркинсона.М., 2010.
- З.А.Залялова Жизнь после инсульта:шаг за шагом М., 2011.