Версия для слабовидящих a- A+

Психоневрологический интернат 22

8 (977) 965-54-27, 8 (499) 160-16-68
Главная / Библиотека публикаций / Морозова Елена Валерьевна

Морозова Елена Валерьевна

Руководитель Центра социальной, профессиональной и психологической экспертно-реабилитационной диагностики и реабилитации ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», Минтруда России г. Москва. Кандидат психологических наук, сертифицированный медицинский психолог высшей категории. 

Морозова Елена Валерьевна 

Технология психосоциального сопровождения инвалидов в условиях психоневрологического интерната.

Морозова Е.В. - кандидат психологических наук, сертифицированный медицинский психолог высшей категории.
Скотигор О.С.  - аспирант ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», Минтруда России г. Москва, психолог ГБУ ПНИ№22.

        Современные подходы к реабилитации инвалидов на данном этапе диктуют необходимость адаптации всех существующих реабилитационных подходов к основным международным тенденциям в данной области. Основные международные положения в отношении реабилитации инвалидов сфокусированы на консолидации усилий всей совокупности ресурсов и факторов, обеспечивающих эффективную качественную и достойную жизнь нуждающимся в ней людям, в том числе с инвалидностью.

       Государственная политика направлена на переориентацию социальных стратегий и приведение их в соответствие с Конвенцией о правах инвалидов, ратифицированной нашей страной, совершенствование реабилитационных подходов психосоциального сопровождения в соответствии с международными требованиями социального обеспечения с учетом Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее МКФ), принятием нового Федерального Закона «Об образовании», положениями Национального стандарта РФ «О социальном обслуживании населения» и «О реабилитации инвалидов» и программой «Доступная среда», акцентирующих важную роль личностного реабилитационного потенциала и всех соответствующих прав и свобод человека независимо от имеющихся дефектов. [5; 6; 7; 14; 15; 17; 18; 19; 20].

        Психоневрологические больные составляют особую группу среди инвалидов, остро нуждающихся в комплексном медико-социальном обеспечении средствами (медикаментозными, различными техническими средствами реабилитации, санитарно-гигиеническим уходом), при участии  широкого круга специалистов психосоциального профиля.

        К сожалению стратегии социального обеспечения на данном этапе носят разрозненный характер. И, несмотря на заметный вклад специалистов социальной сферы учреждений психоневрологического профиля, комплексное, пролонгированное системное психосоциальное сопровождение психоневрологических больных в настоящее время на практике в основном находится на декларируемом уровне. Данная ситуация обусловила потребность разработки единой концепции и технологии реабилитации психоневрологических больных пожизненно проживающих в интернате, реализованной в интернате социально-реабилитационной службой.

        Несмотря на отсутствие единого методологического подхода к совместной деятельности смежных специалистов в работе с психическими больными и отсутствие достаточного количества самих специалистов подготовленных в этой области, в интернате № 22  предпринята попытка междисциплинарного подхода к реабилитации инвалидов, так как потребность в комплексном сопровождении этой категории граждан является очевидной, что обусловлено спецификой их диагноза и жизненной ситуацией данной категории больных.

        Большинство проживающих в интернате больных, имеющих выраженные ограничения в основных сферах жизнедеятельности, существует острая необходимость не только во внимании врачей, медицинских сестер, санитаров и социальных работников, но и иных специалистов, оказывающих множественный спектр психосоциальных реабилитационных услуг. Основной контингент инвалидов, пожизненно проживающих в интернате в отрыве от семьи и широких социально-общественных взаимосвязей, представляет собой социально дезадаптированные категории населения нашей страны. Их доход значительно ниже среднего, а потребности в медицинском и психосоциальном обслуживании намного выше. Данная категория больных встречается с психосоциальными барьерами. Определение инвалида в психоневрологический интернат с последующим проживанием обусловлено хроническими психическими расстройствами и выраженными нарушениями функций, а также сложной социальной ситуацией развития (отсутствие близких родственников, семьи или невозможности обеспечения ухода за таким больным) в результате которой человек не может находиться дома и вынужден проживать в интернате. Сложность контингента больных психоневрологического профиля имеет полимодальный характер и заключается в неоднородности половозрастного состава, специфических условий жизни, которые формируют эффект госпитализма и стихийные (дезадаптированные) формы социализации. При этом, осложненный в нозологическом отношении контингент, в связи с периодически меняющимся психическим состоянием, с учетом сезонных факторов (имеющий сочетанные нарушения в психической и соматоневрологических сферах), обусловливающие ограничения способности к ориентации в окружающей действительности, передвижению, самообслуживанию, контролю за своим поведением, обучению и работоспособности, нуждается не только в санитарно-гигиеническом уходе, но и в постоянном внимании психологов, воспитателей, трудинспекторов, инструкторов по физической культуре. Полноценная жизнедеятельность подавляющего большинства инвалидов, проживающих в психоневрологических интернатах, невозможна без предоставления им всего спектра реабилитационных услуг, соответствующих их психологическим, социальным и биологическим потребностям в условиях созданной эффективной, доступной реабилитационной среды.

        В нашей работы мы пытались осмыслить понимание значения эффективности и доступности среды, с точки зрения вышеуказанных международных подходов, необходимо трактовать в самом широком смысле слова (кадровой, образовательной доступности, реабилитационной, лечебной, культурно-досуговой и отношенчески гуманной, профессиональной, информационной и др.), а не только с точки зрения градостроительного удобства), с учетом максимальной ориентации всех специалистов на личность и индивидуальные потребности каждого человека с ограниченными возможностями здоровья и инвалидностью, что на данном этапе пока является трудновыполнимым условием в силу объективно существующих причин.

        На данном этапе организации реабилитации считаем необходимым приведение существующих реабилитационных подходов  в соответствие с международными, что также прослеживается в поисковой активности новых социальных ресурсно-развивающих реабилитационных технологий, различными специалистами социальной сферы [1; 2; 3; 4; 8; 9; 10; 11; 12, 13].

        Необходимо отметить ряд сложностей, которые обусловлены несовершенством механизмов межведомственного взаимодействия, отсутствием единых методологических подходов в психосоциальном сопровождении больных, находящихся на постоянном проживании в учреждениях социальной защиты населения психоневрологического профиля, и потребностью в регулировании деятельности специалистов данных учреждений, порождая необходимость приведения их работы к общей интегративной концепции в соответствии с основными международными тенденциями, что требует разработки и внедрения эффективной технологии мониторинга и организации реабилитационного процесса больных, в которых участвуют психологи, медицинские психологи, социальные педагоги, воспитатели и др.

        Одной из основных проблем больных, проживающих пожизненно в стационарных учреждениях психоневрологического профиля, является отсутствие механизма регулирования последовательного процесса их реабилитации (при наличии соответствующих рекомендаций от государственного учреждения медико-социальной экспертизы, либо, в случае их отсутствия, оказания услуг по психосоциальному сопровождению) с возможностью оценки динамических изменений, в случае установления бессрочной инвалидности. Практически данная ситуация обусловлена тем, что в момент оценки нуждаемости в тех или иных видах реабилитационных мероприятий и разработки государственной службой медико-социальной экспертизы, регулирующего реабилитацию документа Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) она попадает исполнителям, которыми фактически являются специалисты учреждений социальной защиты населения, по месту проживания инвалида. Однако, далее индивидуальная программа реабилитации (ИПР) у больных с бессрочно установленной инвалидностью пересмотру не подлежит. Следовательно, если в ИПР указаны (либо не указаны) какие-либо виды реабилитации и вписаны (либо не вписаны) определенные реабилитационные мероприятия, то только их и обязаны обеспечивать специалисты учреждения. Если же мероприятия не вписаны, а больной стал нуждаться в них (что на практике встречается повсеместно), то внести их в ИПР невозможно, в силу бессрочно (пожизненно) установленной группы инвалидности в момент установления которой ИПР и разрабатывается, и содержание которой также приобретает «пожизненно-неизменный» характер.

        В данном случае очевидно, что на протяжении жизни любого человека потребности (на основании которых разрабатывается ИПР, содержащая персонифицировано подобранные мероприятия, с учетом тщательной оценки существующих психо-физиологических и социальных проблем инвалида) могут меняться. Но отслеживаются эти изменения на местах не системно, что приводит при реализации дальнейшего психосоциального сопровождения и реабилитации больных (отрицать потребность в которой у инвалида психоневрологического профиля опрометчиво) к хаотичной манере действий специалистов, нередко осуществляемых под влиянием индивидуального видения руководства учреждения о структуре, содержании и объеме реабилитационного, психосоциального сопровождения вышеупомянутой категории инвалидов.

        Подобные стихийные стратегии в работе с психоневрологическими больными снижают качество их жизни, ущемляют их права, в то время как современные международные подходы обязывают соблюдать права и свободы, обеспечивать все актуальные нужды и потребности инвалидов, что и должно гарантироваться реабилитацией.

        Руководством нашего учреждения подходы к комплексной реабилитации строятся на основе всех современных принципах междисциплинарного взаимодействия. Одним из принципиальных моментов, учитываемых при разработке реабилитационных подходов в нашем учреждении является обеспечение всех прав и свобод человека является с учетом средовой доступности. Современная концепция инвалидности и международные подходы подразумевают учет всего полимодального комплекса проблем, формирующих инвалидизацию и ограничения человека, которые состоят не только из физиологических возможностей, обусловленных нарушениями функций и структур организма, но и учитывающих ограничение активности и участия человека в жизни общества, которое формируется в виду обозначенных выше причин, но может преодолеваться при использовании средовых ресурсов (облегчающих факторах окружающей среды) [7; 19].

        В международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) факторам окружающей среды отведено ведущее место, показана их роль в формировании активности и участия человека в системе его взаимосвязей с социумом (Рис. 1).

        Основным положением в данной концепции обозначена ведущая роль личности человека и его вовлеченности в социальную жизнь, посредством АКТИВНОСТИ и УЧАСТИЯ при наличии содействующей ее формированию реабилитационной среды.

        Данная концепция акцентирует важность развития, формирования, поддержания потенциальных способностей лиц с ограниченными возможностями здоровья при доступности всех средовых факторов реализации социальных аспектов жизни через проявление активности и участия в многообразных жизненных сферах — самообслуживании, общении, обучении, социокультурной жизни, труде, спорте и др.

        Представленная в МКФ модель взаимосвязи функциональных и контекстуальных факторов, включая факторы окружающей среды (преградных и способствующих адаптации), и личностные факторы, обеспечивает системный подход в реализации восстановительных возможностей человека, что также необходимо учитывать и в реабилитации психоневрологических больных.

        К сожалению, обеспечение доступности всех указанных факторов в полном объеме находится на данном этапе лишь в перспективных планах совершенствования социальной политики государства по отношению к инвалидам, в то время как в Психоневрологических интернатах г. Москвы ситуация более чем достойная, и данные условия для реабилитации, в основном, созданы!

Рис. 1

 

        Особенно отмечу, что нуждаемость в мероприятиях социокультурного, трудового и спортивного характера для инвалидов, постоянно проживающих в учреждениях психоневрологического профиля, чрезвычайно велика, что активно используется в нашем учреждении в организации эффективной доступной среды, в которой психоневрологические больные проводят свое время.

        При отсутствии возможности участия в социокультурных, спортивных и трудовых мероприятиях больные обречены на монотонное однообразное существование, что порождает психосоциальную инертность, эмоциональную неудовлетворенность, не способствует интеграции этих людей в активные социальные взаимодействия.

        В нашем интернате для постоянного проживания психоневрологических больных созданы все доступные условия для получения указанных видов реабилитации через обеспечение кадровым ресурсом и формирования эффективной реабилитационный среды, позволяя решать вопросы их социальной интеграции на достаточно высоком уровне.

        В организации реабилитационных подходов мы опираемся на основные методологические принципы реабилитации. Учитывая важность положения о формировании индивидуальной программы реабилитации для психоневрологических больных необходимо осуществлять на основании определения потребности в них с учетом основных общепринятых методологических принципов оказания реабилитационных услуг (раннее начало осуществления реабилитационных мероприятий, непрерывность и последовательность (поэтапность) их проведения, системность и комплексность, а также индивидуальный подход) [1; 6; 14; 15; 16; 18; 20].

        Данные подходы позволяют нам обеспечить выполнение вышеуказанных принципов за счет реализации командного подхода и совместной деятельности специалистов медицинского и психосоциального профиля в оказании реабилитационных услуг.

        Необходимо отметить, что с точки зрения организации медицинского сопровождения в учреждениях психоневрологического профиля алгоритмы деятельности достаточно отработаны и регламентированы. В отношении психосоциальных аспектов реабилитации картина неоднозначная, и на местах, в основном, зависит от субъективных представлений руководства о данной сфере реабилитационной деятельности. Руководством нашего учреждения признана неоспоримая роль личностного фактора в реабилитации психоневрологических больных с учетом функциональных возможностей психики в виде ее эмоционально-волевых, личностных (особенно мотивационных) особенностей в осуществлении основных сфер жизнедеятельности (а значит и социализации).

        Междисциплинарный характер помощи психоневрологическим больным организационно сформирован как «Междисциплинарная служба специалистов психосоциального профиля», обеспечивающая залог максимально достойного уровня жизни больных в условиях стационара психоневрологического профиля посредством их интеграции и максимального вовлечения во все социальные аспекты социокультурной, трудовой, профессиональной жизни интерната. Считаем, что подобная стратегия особенно важна и актуальна по отношению к инвалидам молодого возраста.

        Для рациональной организации реабилитационного процесса в стационарном учреждении психоневрологического профиля с учетом обозначенных положений нами предложены технологические аспекты осуществления реабилитационной деятельности специалистов на основе междисциплинарного подхода, которые включают разработку концепции оказания услуг психосоциального профиля, формализацию их видов, необходимость учета их выполнения, оценку объема и качества их оказания профильными специалистами, а также оценку их эффективности.

        С методологической точки зрения процедура оценки осуществляется посредством мониторинга с целью поэтапного отслеживания наступающих эффектов от реабилитационного воздействия либо, в случае их неэффективности, пересмотра программы реабилитационных мероприятий для больных, пожизненно проживающих в интернате.

        Оценка эффективности реабилитационных мероприятий является необходимым условием обеспечения индивидуального подхода к каждому больному в плане гибкого подбора и изменения реабилитационных мер на дальнейший реабилитационный период с учетом функциональных, и эмоционально-волевых и личностных изменений психической деятельности человека в условиях реабилитационной среды. Также оценка динамических изменений важна для инвалидов, у которых ИПР разработана на определенный срок.

        В данном случае учреждение, в котором находился больной, обязано предоставить полную характеристику функционального состояния больного для корректировки мероприятий в ИПР на дальнейший реабилитационный период, что особенно важно для инвалидов молодого возраста. При направлении больных в бюро медико-социальной экспертизы нами осуществляется данное межведомственное взаимодействие в рамках подробной функциональной характеристики для дальнейшей оценки службой МСЭ реабилитационных возможностей больного.

        Традиционный уклад ведения психоневрологических больных, принятый в стационарных учреждениях, организован следующим образом. Структурно в интернатах, как правило, существует несколько отделений, включая женские, мужские, а также отделения милосердия, в которых находятся наиболее тяжелые, маломобильные больные. Заведующий отделением и лечащий врач отражают текущее психофизиологическое состояние проживающего в истории болезни, в которой содержатся все клинико-социально-психологические показатели, чрезвычайно важные для реабилитационного процесса.

        В учреждениях, где есть другие профильные специалисты, также ведутся записи и рекомендации в истории болезни в отношении режима медикаментозного сопровождения и проживания инвалидов.

        Опыт показывает, что, с организационно-методологических позиций, для мониторинга реабилитационного процесса подобная форма отражения своей деятельности лишь в истории болезни, не позволяет составить целостную картину о вовлеченности больного в реабилитационный процесс и лишает специалистов психосоциального профиля возможности иметь «под рукой» более полную информацию о пациенте, характеризующую не только отдельные показатели, которые, как правило, сохраняются в форме заключений (либо записи в журнале учета проводимых специалистом мероприятий), но и весь спектр клинико-социально-психологических параметров, чрезвычайно важных для комплексной оценки эффекта реабилитации в каждый конкретный момент, а также дальнейшего планирования организации и осуществления реабилитации в целом.

        Избежать подобных сложностей «одностороннего взгляда» и бессистемной профессиональной активности нам позволяет организация командного подхода специалистов психосоциального профиля (медицинских психологов, психологов, воспитателей, трудинспекторов, инструкторов по физической культуре и др.), деятельность которых на междисциплинарной основе координируется в рамках единой концепции психосоциального сопровождения и реабилитации психоневрологических больных, проживающих в интернате, в тесной взаимосвязи с врачами.

        Основным интегрирующим документом, отражающим комплексную картину проводимых реабилитационных мероприятий и психосоциального сопровождения, является документальная и отчетная форма «Психосоциальная реабилитационная карта» (далее ПРК) [9; 12].

        Методологическая основа данного документа базируется на основных положениях, законах и нормативных актах в области медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов [12; 14; 15; 16; 18; 20].

        Также при разработке ПРК учтены современные международные тенденции рассмотрения инвалидности как совокупности множества факторов (физиологических, личностных, с учетом возможности активно участвовать в жизнедеятельности и различных жизненных ситуациях, характеризующих не только градостроительную доступность средовых факторов (например, пандусы и дверные проемы), но и такие аспекты как: возможность получать весь спектр помощи и поддержки от профильных специалистов, в которых нуждается больной, находится в среде полностью приспособленной для жизни людей с различными функциональными ограничениями, в которой также создана особая психоэмоциональная атмосфера принятия, дружелюбия и заинтересованности) [6; 7; 18].

 

Литература

 1.   Андреева О.С. Организационные и методические основы формирования и развития государственной службы реабилитации инвалидов в Российской Федерации: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – М., 2002.

2.   Дементьева Н.Ф., Жигарева Н.П. Перспективы развития системы реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний в учреждениях социальной защиты // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2011. – № 2. – С. 12–15.

3.   Жигарева Н.П., Дементьева Н.Ф. Научное обоснование системы комплексной реабилитации инвалидов в психоневрологических учреждениях социальной защиты // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2011. – № 2. – С. 15–19.

4.   Жигарева Н.П., Филаткина Н.В. Социальные показатели группировки инвалидов в целях их реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. – 2010. – № 3. – C. 57–59.

5.   Закон РФ от 10.07.1992 года № 3266-1 (ред. от 12.11.2012) «Об образовании».

6.   Конвенция о правах инвалидов [Электронный ресурс]: резолюция 61/106 Генеральной Ассамблеи от 13 декабря 2006 года. – URL: http://www/un.org./Russian/disabilities/convention/ disabilities conv.pdf.

7.   Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ): 54 сессия Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения 22 мая 2001 г. // Библиотечная служба ВОЗ. Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социального развития РФ, 2003. – 228 с.

8.   Морозова Е.В. Реабилитационная деятельность психолога в условиях психоневрологического интерната // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. – 2010. – № 3. – C. 49–54.

9.   Морозова Е.В., Бурлакова Д.И. Психологическая реабилитационная карта как инструмент учета реабилитационного процесса // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2011. – № 2. – С. 54–57.

10.   Морозова Е.В. Перспективные направления развития психологической реабилитации в русле современных ресурсно-развивающих технологий // Современные подходы к медико-социальной экспертизе в РФ с учетом МКФ и Конвенции ООН о правах инвалидов: материалы научно-практической конференции, Ижевск, 21–23 июня 2011 г. – Ижевск, 2011. – С. 207–209.

11.   Морозова Е.В., Жукова Е.В. Оценка эффективности профессиональной деятельности специалистов психосоциальной сферы // О ходе реализации апробации новых подходов, нормативных документов, методик и технологий в практической деятельности учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ: информационно-методический сборник научно-практ. конф. – Геленджик, 2012. – С. 133–136.

12.   Морозова Е.В. Технология организации и мониторинга психосоциального сопровождения инвалидов в условиях психоневрологического интерната // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. – 2013. – № 1. – C. 85–89.

13.   Морозова Е.В. Психосоциальная реабилитационная карта как технология психосоциального сопровождения инвалидов в условиях психоневрологического интерната [Электронный ресурс] // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2013. – N 2 (2). – URL: http://medpsy.ru/climp

14. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 53874-2010 «Основные виды реабилитационных услуг».

15.   Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52143-2003 (принят постановлением Госстандарта РФ от 24 ноября 2003 г. N 327-ст.) «Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг».

16.   Основы медико-социальной экспертизы / А.И. Осадчих, С.Н. Пузин, Д.И. Лаврова и др. – М.: Медицина, 2005. – 448 с.

17.   Постановление Правительства Российской Федерации от 17 марта 2011 года № 175 «О государственной программе Российской Федерации «Доступная среда» на 2011–2015 годы.

18.   Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 4 августа 2008 года № 379н «Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, порядка их разработки и реализации».

19.   Справочник по применению классификаций и критериев при проведении медико-социальной экспертизы с учетом Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья: методическое пособие / под ред. проф. Д.И. Лавровой. – ФГБУ ФБ МСЭ, 2012. – 346 с.

20.   Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ (ред. от 20.07.2012) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».